【賠償】後遺障害から示談まで

【症状固定後の通院】健保使えず10割負担?労災未認定の場合は要注意

通勤途中に交通事故に遭い骨折治療をして、7ヶ月経った頃、症状固定日を迎えた。

しかし、その時点で痛みは残っていた。

後遺障害申請を目指す傍ら、症状固定日を過ぎた後も通院して物理療法の治療を継続したかった。

わたし
わたし
症状固定後にも通院を続けたい場合、健康保険を使って3割負担でいいの?
それとも健保は使えない!?

基本的には、症状固定後の通院には健保が使える。だから3割負担(人によっては2割または1割)でOK。

だけど、私の場合は一時健保が使えず10割負担を強いられた。

その背景には健保制度のややこしい事情があったので解説していく。

交通事故直後の通院には健保は使えない

わたし
わたし
交通事故で怪我をした場合、健保は使えるの?

答えはNoのケースがある。

健保は「私傷病」に限られるためだ。

交通事故は「第三者によって怪我をした」ケースになるため「私傷病」とは言えない。相手がいるケースでは健保は使えないのだ。

また、業務中や通勤中の怪我は、労災の適用となるため健保は使えない

遊びに行くために自転車に乗っていて一人で転倒して怪我をした場合は、自分自身で発生した怪我であり、私傷病に該当する。よって健保を使って治療してよいことになる。

 

症状固定後の通院に健保は使える

わたし
わたし
症状固定後の通院も、交通事故による怪我の治療にあてはまるよね?健保は使えないということ?

いや、症状固定後は話がちがってくる。

症状固定後の通院には、健保を使って良い場合がほとんど。

なぜなら、交通事故による怪我の治療は「症状固定まで」が対象の期間。

症状固定日を過ぎた後は「直接的な交通事故による怪我の治療」とは見なされない。

間接的には交通事故による怪我の治療になるが、「慢性的に残った症状に対する治療」のような位置づけとなり、健保の利用が可能となる。

 

労災にも該当する交通事故の場合は要注意!

ここでもう一つ注意がある。

業務中または通勤中の交通事故だった場合、治療は相手方の自賠責(任意)保険または労災を使って治療をして来たと思う。

私の場合、自賠責を利用して通院をしてきて、自分の事故が労災の対象だったと気付いたのは症状固定後だったけど。

ややこしい状況は、会社の社労士に後遺障害申請の相談をした時に発覚した。

社労士
社労士
通勤中の交通事故ということで労災に該当する件かと思われます。
しかし、本件はまだ労災の認定自体を労基署が行なっていない状態です。
未認定の状態で症状が固定し、その後通院されるとなりますと、健保証は使用できません。

え!??どういうこと!!?

社労士
社労士
労災が認定済みで症状固定を迎えられた場合は、その後の通院には健保を利用した3割負担で通院ができます。
しかし、「未認定」状態ですと、そもそもその怪我自体が労災の症状固定日前なのか後なのかも判別ができません。いわゆる宙ぶらりんの状態となるため、健保証が使用できなくなってしまうのです。

そんな・・・じゃあどうしたらいいのか。

社労士
社労士
今は自己負担10割で通院をしていただく分には構いません。
労災が認定された後に、健保組合に対して医療費7割分の返還を求める療養費の至急申請を行うことができます。

なんと・・・

労災の認定が正式に降りるまでは10割負担で建て替えておかなければならない。

説明がややこしいのでフローチャートにしてみた。

症状固定後の通院で健保が使えるか?フローチャート

*以下のチャートは症状固定後の通院に限った例です。症状固定前の治療の場合は異なります。

*3割負担と書いてあるが、2割/1割負担の方もいる
*10割負担と書いてあるケースでは、労災に認定されることで後から3割負担に変更できる(別途返還の手続きが必要)

症状固定後の通院に関してはかなりややこしいルールがあるのだ。

私の場合は、労災に該当する件なのに労災未認定だったため、10割負担に該当した。

ちなみにまだ返還請求はできていない・・・!完了した際には方法などをまた記事にしてまとめます。

困ったとき、判断に迷うときは、必ず加入している健保組合に確認しよう!

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