【賠償】後遺障害から示談まで

【後遺障害異議申立て】必要書類は?審査期間は?書き方のポイントも解説

私は交通事故で中足骨を骨折し、痛みが残ったため、後遺障害申請を行った。

しかし、結果は非該当。

弁護士のアドバイスを受け、「症状固定後も通院を継続していたこと」を武器にして異議申立てをすることになった。

異議申立てに必要な書類

異議申立てを申請するために必要な書類は大きく2つだ。

  1. 異議申立て書
  2. 新たな医証(追加資料)

① 異議申立て書

異議申立て書には決まった書式はない。

異議申立て書記載事項

  • 記載年月日
  • 申立人の住所、氏名、電話番号、被害者との関係など
  • 証明書番号
  • 事故年月日
  • 被害者氏名
  • 異議申立ての趣旨
  • 異議申立ての理由
  • 添付資料

この中で重要なのは「異議申立ての趣旨」と「異議申立ての理由」だ。

初回の後遺障害申請結果に対し、ちゃんと反証しなければいけない。

② 新たな医証(追加資料)

①の異議申立て書にどんなに丁寧にそれらしいことを書いたとしても、新たな医証(追加資料)がなければ、初回の結果が覆ることはない。

そのため、異議申立てには新たな医証(追加資料)があることが前提となる。

【新たな医証とは】後遺障害非該当から異議申立てを決意した判断基準交通事故で中足骨を骨折してから7ヶ月、痛みが消えないため後遺障害等級14級9号を目指して後遺障害申請をした。 しかし、結果は非該当。 ...

書き方の重要ポイント

私は弁護士に対応を依頼しているので、異議申立て書は弁護士が作成してくれた。

内容はおそらく弁護士の企業秘密的な部分もあるので、丸々公開することはできないが、重要なポイントだけ解説する。

A4用紙1枚ではとてもおさまらない

異議申立て書のフォーマットは保険会社が用意してくれることもある。

異議を申し立てるためにフォーマットまでくれるとは、敵対する相手のはずがなんて親切!!

・・・というのは勘違い。

保険会社が用意してくれるフォーマットはA4用紙1枚だけ。

十分に説明した異議申立て書を作成するには、とてもA4用紙1枚では収まらないはず。

保険会社がくれるフォーマットは異議申立てを助けてくれるものではないのだ!

異議申立ての理由が最も重要

ここが最も重要!!というポイントは「異議申立ての理由」だ。

初回の認定結果に対して、的確に反証しなければいけない。

事故様態から後遺障害までの経過を論理的・医学的に説明する必要がある。

特に気を付けるポイントは、初回の認定結果に書かれていた「理由」に反論すること。

初回の認定結果が想定のものでなかった理由は、人によって異なり、事故と症状の相当因果関係だったり、愁訴の一貫性だったり、他覚的初見の解釈だったり、と様々だ。

わたし
わたし
私の場合、非該当通知の<理由>欄から「症状経過」「治療状況」の部分が弱いため非該当とされたということがわかったよ。
そのため、異議申立て書では、「症状経過」と「治療状況」に重きをおいて書かれていた。

具体的には以下のようなことが書かれていた。

① 症状の経過

  • 骨折と診断され、治療を続けたものの、痛みが残った
  • 症状固定前に、痛みが残っていたため、MRI検査も行った
  • 事故当日から症状固定日まで継続して通院したものの、症状を残したまま症状固定と診断を受けた

これらの裏付けとして、通院先の診断書やカルテ等が添付されている。

② 継続的な治療

  • 事故当日から症状固定日まで7ヶ月間にわたって、計85回の通院治療が行われた
  • 1週間に3回という高頻度だった
  • 通院先では、消炎鎮痛等の処置が行われていた

これらの裏付けとして、診断書や薬の処方の履歴がわかるものが添付されている。

③ 症状固定後の治療継続

  • 症状固定後も痛みの治療のため、自費で通院している
  • 症状固定後の通院でも、毎回痛みに対する消炎鎮痛等の処置が行われている

裏付け資料には、症状固定後の自費通院の領収書が添付されている。

③の裏付け資料こそ、新たな医証になる部分だ。

自費になってお金を出してでも通院しているということは、慰謝料目的や「タダだから」という安直な通院だった可能性を否定することができる。

また、①②の状態が継続していることを意味し、①②の信憑性を強める役割もある。

異議申立ての審査期間は?

短くて2ヶ月、長いと半年以上もありうる

よくあるプロセスは以下のような流れだ。

  1. 異議申立て
  2. 受付まで(数日)
  3. 医療照会同意書の送付〜返送まで(1~2週間) *ない場合もある
  4. 医療照会の実施(1ヶ月) *ない場合もある
  5. 医療機関から医療照会の回答(1~2ヶ月)*ない場合もある
  6. 審査(1~3ヶ月)
  7. 異議申立てに対する審査結果通知

医療照会を実施するかどうかは案件によって異なるが、実施する場合、被害者に同意をとる必要があるため同意書のやりとりが必要になる。

同意書は最初に出したじゃん!と思うかもしれない。異議申立ての場合、審査するのは初回の後遺障害認定をした担当者より上層の組織の人を含む審査会によって判断される。認定する組織が異なると言うことは、その上の組織にも情報開示することに対する同意が必要になるということだ。

結構時間がかかる。

医療照会が不要なケースだったとしても、少なくとも2~3ヶ月はかかりそう。

医療照会を実施するケースでは、4~6ヶ月くらいが目安だろうか。

初回の後遺障害申請よりは長くかかる

私は初回の後遺障害結果はわりと早く約7週間で通知された。(非該当だから早かったのかも)

少なくとも、初回の審査期間よりは長くかかるだろう。

私の場合は、2020年3月上旬に異議申立て書を弁護士から自賠責事務所に発送し、3月下旬に医療照会のための同意書を提出したが、それから連絡はなく2020年8月現在結果はまだ来ていない。

病院から医療照会の回答するまでに時間がかかれば、その分結果は遅れるだろう。

聞いたところによると、新型コロナウィルスの影響で自賠責事務所も在宅勤務となっているらしく、出社は数日に1回に減っているらしい。

病院もコロナの影響で、普段の業務以外の作業に時間を取られていそうで、医療照会の回答には時間がかかりそうだ。

2020年の審査は、平時よりも時間がかかっているのは間違いない。

こればっかりは待つしかない。

 

(2020年8月追記)

異議申立ての結果が来て、14級9号が認定された!!

【後遺障害異議申立て結果通知】審査にかかった期間は約5ヶ月!非該当から14級9号認定へ私は交通事故で中足骨を2本骨折し、7ヶ月後に症状固定を迎えたが痛みが残った。 痛みの後遺障害認定を目指して、後遺障害申請を行ったが初回...

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