賠償(任意保険)

【新たな医証とは】後遺障害非該当から異議申立てを決意した判断基準

交通事故で中足骨を骨折してから7ヶ月、痛みが消えないため後遺障害等級14級9号を目指して後遺障害申請をした。

しかし、結果は非該当。

後遺障害申請の結果は非該当!理由と考察10月初旬に後遺障害申請をして、約7週間経った日、申請結果が来たと弁護士事務所から連絡があった。 結果は、まさかの非該当。 、、、撃...

通院歴は7ヶ月間通して週に3回近くあり、骨折という大怪我をしていることからも後遺障害は認定されるのではないかと思っていた。

しかし、その認識は甘かった。

骨は綺麗に癒合しており、痛みについても治る可能性が高いとみられてしまったのではないかという弁護士の見解だった。

弁護士からは今後の対応について以下の2つの選択肢から選ぶように言われた。

  1. 後遺障害は諦めて、このまま傷害示談にすすむ
  2. 後遺障害認定を目指して異議申立てを行う

どちらがいいのだろうか・・・

弁護士からは「②異議申立てすることを勧める」とのアドバイスをもらった。

異議申立てをした方がいい理由

なぜ非該当になったのか?

異議申立てをするかどうか判断する上で重要なのが、初回の後遺障害申請がどういう理由で非該当(もしくは低い等級)になったのか分析することだ。

私の非該当通知に書いてあった<理由>部分と、ネット上で見つけた14級9号が認定された方の通知の<理由>部分を比較してみる。

怪我の部位は違うにせよ、記載で大きく異なるのはハイライトの部分だった。

私の非該当通知

<結論>

自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

<理由>

左第2第5中足骨々折後の左第2中足骨部に圧痛、左足背痛、左足膨張との症状については、提出の左足部画像上、骨折部の骨癒合は転位なく良好に得られており、後遺障害診断書上、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことに加え、その他症状経過や治療状況等も勘案した結果、将来において回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いことから、自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

以上

14級9号が認定された方の通知

<結論>

自賠法施行令別表第二第14級9号に該当するものと判断します。

<理由>

〇〇との症状については、提出の〇〇画像上、骨折部の骨癒合は転位なく良好に得られており、後遺障害診断書上、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことからすれば、他覚的に神経系統の障害が証明されるとは捉え難いものの、その他症状経過や治療状況等を勘案すれば、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

以上

書いてあることほとんど一緒。なのに正反対の結果。

この違いをよく見比べてみてわかった。

「症状経過や治療状況等を勘案」した結果、回復が困難と見込まれる障害と捉えられるかどうかが決まったらしい。

症状経過や治療状況等とは

ここで言う症状とは痛みのことだ。痛みの経過がどうだったか。

事故直後から今までずっと痛いのか?という点。

治療状況とは、痛みに対して治療を継続しているのかどうか?という点。

私の初回の申請ではこの2つの点において、証明が不十分だったということ。

異議申立てで結果が覆る可能性は?

異議申立てで結果が覆る可能性があるのか、弁護士に聞いてみた。

弁護士
弁護士
異議申立てをするためには新たな医証が必要です。

新たな医証とは?

医証とは、医学的証拠のこと。

自賠責の審査機関は、ただ「もう一度審査してほしい」と言うだけでは、一度出した結果を覆すことはない。

新たな医証(追加資料)がなければ、初回の結果が覆ることはないということ。

審査をする自賠責の立場からすれば、初回の結果も十分に審査をした上で出した結果のはずだ。追加資料なくして結果が覆ることがあったら、「初回の結果が間違っていた」ことになる。

追加資料があれば、「初回の申請内容では明らかではなかった部分が、追加資料によって証明された」ことになり、結果が覆る可能性が出てくる。

精査を求めるのには、追加証拠を提出する必要がある。

新たな医証とは、たとえば、「追加検査」でCTを撮影したら以上所見が見つかった場合などがそれに当たる。ほかにも、初回申請時には不足していた情報を医師に「意見書」として書いてもらう方法などもある。

私の場合、そんな追加証拠なんてない・・と思っていたら、意外なものが新たな医証に該当した。

弁護士
弁護士
ami様は症状固定後も自費で通院を継続されているかと思います。
自費で負担しても通院をするということは、まだ痛みがあることを裏付ける新たな医証になります。

私の場合、「症状経過や治療状況等」の部分の説明が弱かった。

症状固定後の通院は、症状(痛み)が継続してあること、治療をずっと続けていることをより強く訴えることができるというためだ。

自己負担がないなら惰性的に通院する人もいるだろうが、自費で医療費を払ってまで通院すると言うのはよほど痛みがあると主張できるのだと弁護士は言う。

つまり、自費で通院した際の医療費領収書があれば、異議申立てできるとのこと。

覆る可能性はあるのか。

弁護士
弁護士
何%くらいの確率で・・・とは申し上げられませんが、等級認定がされる可能性はあります。やってみる価値はあると思います。

「症状経過」や「治療状況」等という理由で非該当にされたが、症状固定後の通院は「症状(痛み)が続いていること」と「痛みの治療をしていること」を説明できることになる。

よし!異議申立て、やってみよう!!と決心した。

初回の結果で審査がめちゃくちゃ厳しいことはわかったので、ダメ元でいい。

ということで、弁護士には異議申立ての準備を進めてもらうことにした。

 

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