賠償(任意保険)

後遺障害申請の結果は非該当!理由と考察

10月初旬に後遺障害申請をして、約7週間経った日、申請結果が来たと弁護士事務所から連絡があった。

結果は、まさかの非該当

、、、撃沈。

なんで。なんで。

こんなに痛いのに。

担当のリーガルスタッフの方から推察される理由と今後の対応について説明を受けた。

後遺障害の結果通知

後遺障害の結果は文書で届く。

私の場合、弁護士に依頼しているので弁護士事務所のほうに届く。

そして届いた結果通知をみせてもらった。

別紙に理由として以下のように書いてあった。

<結論>

自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

<理由>

左第2第5中足骨々折後の左第2中足骨部に圧痛、左足背痛、左足膨張との症状については、提出の左足部画像上、骨折部の骨癒合は転位なく良好に得られており、後遺障害診断書上、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことに加え、その他症状経過や治療状況等も勘案した結果、将来において回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いことから、自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

また、左母趾、左示趾の機能障害については、前記画像上、同部に関節可動域制限の原因となる骨折や脱臼等の器質的な損傷は認められないことから自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

以上

「後遺障害には該当しないものと判断します。」

最も恐れていた返事が来てしまった。

今回、非該当となってしまった理由を担当弁護士とリーガルスタッフに尋ねてみた。

私の場合は、後遺障害が認定されるかどうかは非常に微妙なラインだったという。

なぜなら、強みと弱みのバランスがちょうど半々くらいだったためらしい。

後遺障害認定に影響する強み

事故様態で衝撃の強さがわかりやすい

自転車(私)と乗用車(相手)の事故のため、ほぼ生身で走っている車にぶつかったことがわかる。その衝撃の強さは想像しやすく、後遺障害が残るほどの怪我が起こると考えやすいのだと言う。

一方で、乗用車同士の事故だと、ある程度の衝撃は車が吸収してくれるはずだから人体への衝撃が少ないと思われがち。そうすると、痛みが続いてしたとしても、そもそもその痛みは事故が原因なのか?という因果関係の部分が争点になることもある。

通院実績がある

私の場合、治療期間214日に対して、通院日数は85日。

週に2.8回のペースで通院した実績がある。

だいたい週2回程度の通院実績が必要と言われるが、週3近くのペースで通えていたのは十分な実績と言えるらしい。

私的には期間内にゴールデンウィークの10連休やお盆連休があり、病院が休みのため通院できなかったので、連休がなければもっと通えたのに、と思っていたりするが、そういう事情は考慮されない。あくまでも数字のみの機械的な評価だ。

痛みに対する継続した治療実績がある

痛みに対して、マイクロ波やキセノン光といった物理療法での通院加療実績がある。

さらに、痛み止めの飲み薬と湿布薬の処方も定期的に月1回ほど受けている。

これらは、痛みがあったことの裏付けになるとのこと。

後遺障害認定に影響する弱み

骨癒合が良好

骨癒合が良好なことは、端的に言って「怪我は治った」ことを意味する。

弁護士いわく、画像所見で癒合不良などの明らかな異常所見がないと痛みでの後遺障害認定は厳しい。

年齢が若い

30を超えて、自分ではもう若いとは思わないが、後遺障害申請上はわりと「若い」部類に入るという。

年齢が若いとそれだけ治癒力も高く、今後痛みが改善していく可能性が高いと思われてしまうとのこと。

「そんな、年齢って、、そこまで重要!?」と思ったが、経験豊富な弁護士によるとこの年齢という要素は実はかなり大きな影響があるらしい。

非該当は妥当なのか、弁護士の見解

非該当という結果は弁護士の目から見て妥当なものなのか尋ねてみた。

答えは、想定外というほどではないが、審査がかなり厳しい印象。この状況なら認定されると思う気持ちの方が強い。とのことだった。

弁護士の所感によると後遺障害の認定は年々厳しさを増しているという。

このあと、私はこの後遺障害非該当という結果を受け入れるか、異議申立てをするかどうか、考えていく。

 

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